Герпетический кератит: как он может проявляться и насколько опасен для зрения

Поговорим о герпетическом кератите и особенностях проявления этого заболевания...

По статистике, герпетический кератит является самым распространенным заболеванием роговицы глаза у человека. Ежегодно во всем мире регистрируется более полутора миллионов новых случаев этой болезни, причем из-за невозможности полного ее излечения у людей, уже переболевших ею, возникают рецидивы кератита.

Также существенное число случаев болезни не регистрируются официально, поскольку герпесный кератит широко распространен в развивающихся странах с низким уровнем медицины. Но даже и во многих развитых городах мира люди с этой болезнью не всегда обращаются к врачу.

В то же время, герпетический кератит при отсутствии адекватного лечения весьма опасен. Он нередко приводит к существенному нарушению зрения, а иногда даже и к полной его потере. Например, те же статистические данные сообщают, что каждый год в мире у более чем 40000 людей из-за поражения роговицы глаза герпесвирусной инфекцией развиваются необратимые нарушения зрения (в том числе, полная слепота).

Важно здесь и то, что герпетическое поражение роговицы глаза может приводить к аутоиммунным заболеваниям, опасность которых для зрения нередко даже более велика, чем опасность самой вирусной инфекции. Как минимум, такие заболевания неизлечимы, и даже самые эффективные лекарства от них обеспечивают только временный поддерживающий эффект.

На фотографии ниже приведен классический пример герпетического кератита на фоне аутоиммунного ответа:

При аутоиммунном ответе организма тяжесть течения болезни может значительно усиливаться, вплоть до практически полной потери зрения.

Таким образом, что герпесный кератит значительно более опасен, чем, например, поражение герпетической инфекцией губ или иных участков лица. И знать эту болезнь нужно хотя бы потому, чтобы при первых ее признаках принять нужные меры и начать эффективное лечение.

Давайте разберемся, как и когда эта патология возникает, как выглядят основные ее клинические признаки и, главное, как можно бороться с заболеванием, если оно все-таки по тем или иным причинам возникло…

 

Что важно знать о причинах герпетического кератита

Главная и вполне очевидная причина возникновения герпетического кератита — это заражение организма вирусом герпеса.

Заболевание герпетическим кератитом непосредственно связано с заражением организма вирусом простого герпеса.

В подавляющем большинстве случаев болезнь вызывается вирусом простого герпеса 1 типа (он же ВПГ-1, он же Herpes simplex) – тем самым, который обычно вызывает герпес на губах. Реже герпесный кератит развивается после заражения вирусом простого герпеса 2 типа.

При первичном заражении болезнь развивается почти сразу же, либо через небольшой промежуток времени (до нескольких недель). При этом вирусные частицы проникают в нервные клетки, иннервирующие строму роговицы, и сохраняются здесь в течение всей жизни человека. Теперь нервная клетка постоянно будет сама производить новые вирусные частицы.

В течение первого эпизода болезни иммунная система вырабатывает антитела к ВПГ-1, и у организма формируется достаточно надежный иммунитет к вирусу. Все вирусные частицы, которые после этого будут производиться нейроном и выходить из него, будут уничтожаться клетками иммунной системы.

Однако при ослаблении иммунитета может возникнуть ситуация, когда отдельные вирионы, покинув нейрон, смогут проникнуть в клетки роговицы и вновь вызовут здесь воспаление. Так развиваются рецидивы герпетического кератита.

На заметку: как правило, при заражении организма вирус простого герпеса поражает тройничный нерв, а репликация его происходит в ядрах клеток тройничного ганглия. Тем не менее, характерна закономерность: при рецидивах воспаление происходит в тех же тканях, которые были поражены при первичном инфицировании. Это значит, что после лабиального герпеса не разовьются рецидивы на роговице глаза, и наоборот, после кератита не будут происходить высыпания на губах. Бывают исключения, но они редки и подтверждают само правило.

Зараженные вирусом герпеса нервные клетки будут производить вирионы в течение всей жизни организма.

В патологии герпетического кератита большую роль играет аутоиммунный механизм заболевания. Он связан с тем, что после одного или нескольких эпизодов заболевания иммунная система организма сама начинает атаковать строму роговицы, приводя ее к воспалениям и нарушению функции. Симптомы такой патологии схожи с симптомами типичных эпизодов герпесного кератита, однако она более опасна хроническим непрерывным течением и прогрессирующим ухудшением зрения.

Причины аутоиммунного ответа при герпесном кератите сегодня ещё не до конца ясны. Существует несколько гипотез, каждая из которых имеет те или иные теоретические или экспериментальные подтверждения. Например, сегодня продолжают прорабатываться следующие версии:

  1. Клетки иммунной системы поражают строму роговицы из-за постоянного выделения ею вирусных антигенов;
  2. Из-за сходства некоторых вирусных белков с белками стромы клетки иммунной системы не могут отличить саму строму от вируса и атакуют её, как чужеродный организм;
  3. Либо же оба механизма работают одновременно.

При этом независимо от причины развития болезни, наблюдается сходство общих симптомов герпетического кератита, что позволяет проводить точную диагностику и подбирать наиболее эффективную стратегию лечения.

 

Проявления болезни при первичном заражении

Главная особенность первичного эпизода заключается в том, что при этом поражаются, как правило, веки и конъюнктива, а роговица вовлекается в патологический процесс реже. Другими словами, при первичном заражении болезнь протекает в форме блефароконъюнктивита.

При таком течении болезни на веках появляются характерные для герпеса папулы в виде пузырьков, сначала прозрачных, а через несколько дней — наполненных мутной белой или желтоватой жидкостью. Они очень болезненны, при появлении на конъюнктиве приводят к постоянному раздражению и рези в глазу, но по окончании первичного эпизода полностью проходят без образования рубцов.

На фото ниже представлены типичные поражения век при герпесвирусном блефарите:

Герпетические высыпания могут поражать не только глаза, но и значительную площадь вокруг них.

Как правило, первичный эпизод заболевания проходит для больного практически бесследно и не приводит к ухудшению зрения.

Видно, что высыпания могут появляться не только на веках, но и под глазом.

Весьма характерно то, что при герпетическом поражении все высыпания появляются только на одном глазу в течение всего эпизода. Одновременное вовлечение обоих глаз — крайне редкое явление.

Здесь на фото показаны проявления герпетического конъюнктивита с характерной гиперемией соединительной оболочки:

Герпетический конъюнктивит

Примерно на 5-6 день папулы на веках прорывают, и жидкость с большим количеством вирусных частиц истекает из них на кожу. На месте герпетичных пузырьков остаются небольшие язвочки, которые быстро затягиваются корками и заживают.

Как правило, при первичном инфицировании больной ощущает сильные колющие боли на веках, в местах появления папул, а также боль в самом глазу, кажущуюся очень глубокой. Характерны также сухость глаза, ощущение постороннего тела в глазу и синусит с выделением прозрачной слизи.

В редких случаях такой первичный эпизод сопровождается генерализованными симптомами. Лишь иногда у больного повышается температура тела или появляются признаки интоксикации.

Как правило, первичное инфицирование не приводит к каким-либо осложнениям и тяжелым последствиям. Они обычно развиваются после рецидивов. Первичное обострение может быть опасным в основном для людей с иммунодефицитами, у которых в должной мере не запускается механизм подавления инфекции, и болезнь развивается беспрепятственно.

Иногда уже при первом эпизоде развиваются язвы роговицы, но они, как правило, небольшие и проходят самостоятельно. Чаще язвы появляются именно при рецидивах заболевания.

 

Клиническая и симптоматическая картина рецидивов заболевания

Собственно, герпетический кератит, то есть поражение роговицы, вызванное вирусами простого герпеса 1 и 2 типов — это почти всегда рецидив инфекции. При нём почти во всех случаях роговица поражается с развитием язв, этот процесс сопровождается появлением герпетических папул на веках или соединительной оболочке.

Наиболее характерны для герпетического кератита язвы роговицы, имеющие узнаваемую древовидную или дисковидную форму. Они хорошо заметны при использовании специальных красителей, которые закапывают в глаз.

На нижеприведенном фото представлен пример дендритных язв (после окрашивания флуоресцеином):

Дендритные (древовидные) язвы на роговице глаза при герпетическом кератите.

Если язва постоянно развивается, отдельные «ветви» её сливаются, она растет в размерах и принимает форму больших неровных узоров. В таком виде её уже называют географической.

Такие язвы при кератите являются поверхностными и затрагивают только эпителиальный слой самой роговицы. Они развиваются именно из-за поражения ткани вирусом герпеса.

Как только запускаются аутоиммунные реакции, начинает поражаться строма роговицы. При этом развивается так называемая дисковидная язва с характерной формой. На фото показан пример такого поражения:

В более тяжелых случаях формируется дисковидная язва роговицы.

Дисковидная язва вызывает постоянную резь в глазу. Она значительно более опасна, чем древовидная язва, поскольку означает начало необратимого ухудшения зрения у больного. При ней вначале появляются типичные для герпесного кератита симптомы — боль и резь в глазах, ощущение инородного тела, а затем больной отмечает ослабление остроты зрения, появление «тумана» перед глазами, боязнь света.

На заметку: любая язва при герпетическом кератите может перейти в метагерпетическую форму. Это означает, что развитие язвы происходит уже не из-за действия инфекции, а из-за неспособности стромы к самостоятельному восстановлению. Это та ситуация, когда лечение крайне необходимо.

Во всех случаях герпетического кератита проявляется светобоязнь, когда при нормальном освещении больному приходится щуриться. Часто, но не всегда, кератит сопровождается синуситом. Главная его особенность — отсутствие боли в области лба (характерной для гайморита) и гнойных бактериальных выделений.

 

Опасность герпетического кератита и прогноз при заболевании

Если при кератите образовалась язва на роговице, то в лучшем случае она самостоятельно пройдёт с образованием рубца. Такой рубец выглядит, как мутное бельмо, и чем больше была язва, тем большим будет сам рубец. В зависимости от глубины и размеров рубцы могут в той или иной мере влиять на остроту зрения, однако в большинстве случаев их наличия больной не замечает. Такой исход конкретного эпизода считается благоприятным.

Иногда язвы не проходят самостоятельно, а увеличиваются в размерах. Это может приводить к грыже десцеметовой оболочки и перфорации роговицы, что приведет к вторичной глаукоме и также может завершиться появлением бельма, иногда очень большого.

Так выглядит бельмо на глазу, образовавшееся вследствие герпетического кератита.

В некоторых случаях при поражении герпесвирусной инфекцией может развиваться кератоувеит. Он ещё более опасен, поскольку быстрее приводит к слепоте. Его главная особенность — обильные кровоизлияния в сосудистую оболочку глаза и «туман» перед глазами у больного.

Эти исходы неблагоприятны, и для предотвращения их необходима ранняя диагностика и эффективное лечение болезни.

Ситуация осложняется тем, что носительство вируса простого герпеса является пожизненным. Сегодня нет средств и методов для его полного удаления из организма, и после первичного обострения человек всегда будет подвержен риску развития рецидива кератита. Если такие рецидивы протекают с той или иной частотой, каждый эпизод вносит свою лепту в повреждение роговицы и в ослабление зрения больного.

Сегодня, по статистическим данным, в развитых странах (в США, странах Западной Европы) ежегодно первичное обострение герпесного кератита наблюдается примерно у 12 человек на 100000 населения, рецидивы — у 18 человек из 100000. При этом у 18% всех заболевших в воспалительный процесс вовлекается строма, а при рецидивах кератита поражение стромы регистрируется в 44% случаев. Поэтому своевременная диагностика и правильное лечение этой болезни представляют собой очень актуальную и важную задачу.

 

Формы заболевания и различия между ними

Диагностика конкретной формы кератита важна для понимания того, какие ткани глаза уже вовлечены в патологический процесс и какое лечение необходимо при таком поражении проводить.

Выше были приведены отличительные особенности форм кератита, а сейчас скажем про их патогенез:

  1. При древовидной форме язв (так называемый дендритный кератит) поражается только эпителиальная ткань роговицы. Это наименее опасная форма болезни, которая при отсутствии осложнения завершается без последствий. Внешний вид язв при ней очень специфичен, напоминает ветви дерева или антенну. Как правило, при этой форме болезни достаточно применения местных противовирусных препаратов;Древовидные язвы роговицы соответствуют наименее опасной форме болезни.
  2. При географических язвах становится очевидным прогрессирование патологического процесса и необходимость более интенсивного лечения. Как правило, у людей с нормально работающей иммунной системой болезнь в такой форме не развивается;
  3. Дисковидный герпетический кератит означает повреждение стромы и требует максимально интенсивного лечения с использованием антигистаминных средств, чтобы подавить аутоиммунное поражение тканей;
  4. При метагерпетическом кератите крайне важно применение специальных средств, способствующих восстановлению и заживлению поврежденных тканей. Противовирусные препараты здесь могут даже не понадобиться, если активная стадия развития инфекции уже завершилась.

Заболевания с вовлечением прилегающих тканей — кератоиридоциклит, увеит — требуют всегда комплексного подхода и к диагностике, и к лечению.

 

Диагностика и дифференциальная диагностика герпетического кератита

Наиболее надежный симптом герпетического кератита — именно характерные герпесные папулы. При их наличии диагностика болезни не требует специальных инструментов и методов обследования, но если они отсутствуют, требуется оценка других симптомов и факторов.

Наиболее характерным признаком поражения глаз герпесом является появление герпетических пузырьков (папул).

Степень выраженности герпетических высыпаний может быть разной, в том числе весьма незначительной.

Во многих случаях достоверно подтвердить герпесную природу кератита можно, оценивая анамнез больного и историю болезни. Если характерные эпизоды в прошлом уже наблюдались, то с большой вероятностью текущее обострение связано именно с герпесвирусной инфекцией.

Важную информацию даёт осмотр глаза с помощью щелевой лампы, при котором можно рассмотреть характерные язвы. С той же целью проводится обработка специальными растворами. Дополнительно врач ориентируется на результаты анализа крови (они могут указать на вирусную инфекцию), скорость развития симптомов болезни, иногда — на данные ПЦР и МФА. Однако эти анализы достаточно дорогостоящие, проводятся долго и потому назначаются далеко не всегда.

Сам герпетический кератит необходимо дифференцировать от поражения оболочек глаза другими вирусами (например, вирусом герпеса 2-то типа и вирусом Эпштейна-Барр) и бактериальными инфекциями, а также от некоторых неврологических заболеваний, при которых могут наблюдаться сходные местные симптомы.

 

Лечение болезни

Как уже было сказано выше, лечение герпесного кератита зависит от его формы.

При древовидной форме без поражения стромы «золотым стандартом» является сочетание местного применения Ганцикловира и перорального приёма Ацикловира. Ганцикловир в виде офтальмологического геля назначают для применения 5 раз в день, Ацикловир в таблетках по 200 мг — 5 раз в день на протяжении 10 дней. Их приём обеспечивает быстрое подавление развивающейся инфекции в тканях глаза.

Ацикловир в таблетках по 200 мг

Также целесообразным может быть назначение Валацикловира вовнутрь.

При поражении стромы бывает необходим приём антигистаминных средств. Как правило, в этих случаях назначают капли с преднизолоном каждые два часа на протяжении 10-15 дней. Параллельно проводят системную противовирусную терапию Ацикловиром или Валацикловиром.

Также применяют раствор диклофенака в качестве противовоспалительного средства. Края язв могут при необходимости тушировать бриллиантовым зеленым, а при заживлении язв назначают Корнерегель и Актовегин для ускорения регенерации тканей.

При метагерпетической язве также назначаются диклофенак и регенерирующие препараты, иногда — глюкокортикоиды для более щадящего рубцевания.

Дополнительными процедурами могут быть промывание слезоотводящих каналов и применение витаминов группы В.

В ряде случаев при лечении герпетического кератита может потребоваться промывание слезоотводящих каналов.

Наконец, в некоторых случаях после тяжелого протекания герпетического кератита может потребоваться хирургическое вмешательство: кератопластика, применение аутокрови, наложение лечебных контактных линз или кадаверной роговицы.

В любом случае, лечение герпесного кератита проводится исключительно в условиях стационара из-за сложности проведения всех манипуляций. Самостоятельное лечение в домашних условиях может представлять опасность не только из-за возможной более низкой эффективности, но и из-за риска повреждения глаза при неумелом проведении процедур.

 

Меры профилактики

Надежной специфической защиты от герпетического кератита на сегодня не существует.

К счастью, известно, что если больной заражен герпесом на губах, вероятность заболевания герпетическим кератитом у него очень невелика. Как правило, заражение кератитом происходит у детей, ещё не встречавшихся с вирусами простого герпеса, когда вирусные частицы проникают в организм именно через глаза. Например, ребенок может играть с человеком, больным герпесом, а затем вытереть рукой глаза. Во избежание такого заражения необходимо сторониться общения с людьми, имеющими явные признаки заболевания.

В рамках профилактики герпетического кератита следует минимизировать общение с людьми, имеющими явные признаки герпеса на губах.

После первичного эпизода болезни рецидивы будут возникать при ослаблении иммунитета. Поэтому основой профилактики является поддержка иммунитета: активный образ жизни, физические упражнения, закалка, здоровое питание, отсутствие стрессов, быстрое лечение острых соматических заболеваний.

Именно при таком подходе болезнь после первичного обострения может больше никогда не напомнить о себе.

 

Полезное видео про герпетический кератит (офтальмогерпес)

 

Как лечить кератит

 

Полезно почитать:

Как вообще может проявляться герпес на глазах (офтальмогерпес)

Что важно знать про рецидивирующий герпес

Про лечение герпеса